申込フォーム

2022-11-22

テスト用　2023夏　教育実践福島ラウンドテーブル　参加申込

参加ご希望の方は下記の入力フォームよりご入力をお願いいたします。なお、ご入力いただいた個人情報につきましては、本イベントに関わる目的にのみ使用し、他の目的には使用いたしません。

氏名 *

※名字と名前の間に１文字の全角スペース入れて下さい

ふりがな（全角ひらがな） *

※名字と名前の間に１文字の全角スペース入れて下さい

所属・職名　※本学教職大学院修了生は所属・職名の後に(修了)とご入力下さい。 *

所属分類等 *

当てはまるものを選択して下さい。

職業分類 *

当てはまるものを選択して下さい。

地域分類 *

勤務先の所在地の分類を選択して下さい

参加内容　※今回は対面とオンライン(Zoom)を併用したハイブリッド型での開催となります *

ご希望の参加形態を選択して下さい。

ミニレポート報告希望 *

一日参加もしくは午後のみ参加を希望される方のうち、ミニレポートの資料を基に実践報告を希望される場合には”あり”を選択して下さい。実践報告を希望されない場合は”なし”を選択して下さい。
※ミニレポート報告の詳細はチラシにてご確認をお願いいたします。

連絡先メールアドレス *

この申し込みの確認メール及び、事務局からのお知らせ等の受信をご希望されるメールアドレスをご入力下さい。

Zoom用メールアドレス

当日、オンライン(Zoom)でラウンドテーブルに参加される際に事務局より招待メールを送信します。Zoom会議に参加可能なメールアドレスをご入力下さい。

連絡先電話番号 *

ハイフンなしでご入力下さい。

備考　※ご参加にあたり、ご不明なことや心配なことなどがある場合には、こちらにご入力下さい。特にない場合には空欄のままご送信下さい。

その他

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